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*仅供医学专业人士阅读参考《中国2型糖尿病防治指南》未来可能有哪些新方向和热点？在我国获批上市的司美格鲁肽片又将如何引领口服降糖药领域革新？一起来看看吧！2024年1月23日，国家药品监督管理局（NMPA）批准了司美格鲁肽片在中国的上市申请。 作为全球首个且唯一胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类口服制剂，司美格鲁肽片引发了广泛的期待与瞩目，其不仅可为2型糖尿病（T2DM）患者提供全新的治疗手段，也有望在未来的《中国2型糖尿病防治指南》（以下简称《CDS指南》）中占据一席之地。 这一新药将如何影响糖尿病患者的治疗选择？ 又会使哪类患者受益呢？本次， “医学界”特邀南京鼓楼医院朱大龙教授就《CDS指南》未来更新热点和司美格鲁肽片的相关内容进行分享，以飨读者。展望指南未来，迎接国际前沿理念和热点朱大龙教授指出，新药的不断涌现在一定程度上能够驱动相关指南的内容更新。就《CDS指南》而言，未来应该会继续加大对糖尿病合并症 （主要包括大血管病变和微血管病变） 的关注。糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD） 和心力衰竭，其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，糖尿病患者的心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。而微血管病变主要包括肾脏病变、视网膜病变及神经病变等。其中糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病 （CKD） ，病变可累及全肾。我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为CKD和终末期肾病的主要原因之一[1]。因此，糖尿病并发症的防治是糖尿病治疗的关键，也是提高糖尿病患者生存质量的重要举措，未来《CDS指南》的更新也将针对糖尿病并发症的管理做出更细化、更深入的修订。此外，随着信息技术和人工智能的发展，数字化健康管理有望在《CDS指南》中得到更多重视。美国糖尿病协会（ADA）发布的2024年《糖尿病诊疗标准》（以下简称“《ADA指南》”）也强调了“糖尿病技术”的相关内容[2]。通过移动应用、远程监测设备、连续葡萄糖监测系统（CGM）等科技手段，患者可以更方便地进行血糖监测、数据记录和医生沟通，从而提高治疗效果。除治疗方面，对糖尿病患者心理健康的关注或将成为《CDS指南》的更新热点。糖尿病是一种慢性疾病，患者需要长期的自我管理和心理支持，2024年《ADA指南》中也提到要贯彻以人为本的宗旨[3]。未来《CDS指南》或将更加关注糖尿病患者的心理健康问题，包括焦虑、抑郁等，减少对糖尿病的污名化，并为患者提供相应的心理咨询和建议。口服降糖药新标杆：司美格鲁肽片兼顾降糖、降压、调脂、减重作为全球首个且唯一GLP-1RA类口服制剂，司美格鲁肽片凭借其多项临床研究结果的佐证，有望对未来的指南更新产生一定影响，在中国糖尿病治疗领域掀起一场“口服革命”。PIONEER研究是司美格鲁肽片的全球系列临床研究。其中，PIONEER 11[4]研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、平行分组、多中心的3期临床研究，旨在比较在饮食运动血糖控制不佳的、中国人群为主的T2DM患者中，司美格鲁肽片单药治疗与安慰剂的有效性和安全性。未使用过降糖药物的受试者被随机分配到司美格鲁肽片组 （3 mg、7 mg或14 mg） 或安慰剂组，其中75%的受试者为中国患者。朱大龙教授为我们进一步解读了PIONEER 11研究结果，在治疗第26周时，中国亚组司美格鲁肽片14 mg剂量组糖化血红蛋白（HbA1c）降幅达1.6%。3个剂量组中，达到HbA1c<7%目标的患者比例最高达92.3%。在体重管理方面，司美格鲁肽片14 mg剂量组体重降幅达到2.6 kg，且总人群和中国亚组严重不良事件发生率低，四个试验组均未报告严重低血糖发作。此结果的面世提示我们，司美格鲁肽片可能会为临床医生和T2DM患者在疾病早期阶段提供新的治疗药物选择，助力医患双方有效、安全地控制血糖。而另外一项纳入人群以中国T2DM患者为主的PIONEER 12[5]研究结果显示，在稳定剂量二甲双胍血糖控制不佳的T2DM患者中，司美格鲁肽片联合二甲双胍可强效降糖，HbA1c降幅最高达1.6%，且无严重不良事件发生。此外，糖尿病患者常常合并高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素[1]，因此，T2DM患者综合管理亟需“提上日程”。在此方面，司美格鲁肽片也有循证证据可依：PIONEER系列研究[6-12]中的多项研究均表明司美格鲁肽片兼具降低收缩压、改善血脂谱、减轻体重等多重获益，可将代谢调节升级到整体水平，全面改善复合代谢紊乱。既往开来，口服GLP-1RA或将开启降糖新篇章朱大龙教授表示，从近十年《CDS指南》的演变过程来看，GLP-1RA的治疗地位稳步提升。最初，《中国2型 糖尿病防治指南（2013版）》中推荐GLP-1RA可作为降糖治疗的三线用药[13]，这是GLP-1RA首次被我国指南推荐纳入治疗流程。而《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》中，GLP-1RA的推荐地位得到了提高，可作为T2DM患者的二线用药[14]。到2020年，GLP-1RA地位再度变化，《中国2型糖尿病防治指南（ 2020版） 》强调，对合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂 （SGLT-2i） [1]。2024年《ADA指南》[15]推荐，对于T2DM伴ASCVD、心血管高危因素、心力衰竭及CKD患者，可选择具有心肾获益的药物，如GLP-1RA或SGLT-2i，即在考虑合并症的基础上，GLP-1RA已然成为一线治疗选择之一。作为口服降糖药的GLP-1RA，司美格鲁肽片有望在糖尿病诊治指南中占据一席之地，并对T2DM早期诊疗路径产生一定影响。小结作为全球首个且唯一口服GLP-1RA类药物，司美格鲁肽片通过独特的创新技术，助力GLP-1RA实现口服，从患者角度出发，提供了更便捷的治疗方案。此外，其不仅带来了令人瞩目的降糖效果，还在综合代谢方面为患者带来了实实在在的益处，兼顾降压、调脂、减重等多个方面，为T2DM患者带来全面获益。随着司美格鲁肽片循证证据和临床应用的不断积累，我们期待在未来的指南更新中，其能在早期糖尿病治疗路径中获得重要地位。专家简介朱大龙 教授医学博士，二级主任医师，教授，享受国务院政府特殊津贴南京大学、北京协和医学院、南京医科大学博士生导师南京鼓楼医院内分泌代谢病医学中心主任中华医学会糖尿病学分会主任委员中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长江苏省医学会内分泌学会主任委员国家心血管病专家委员会委员J Diabetes副主编、Endocrine Reviews中文版主编及Diabetes Care中文版、Diabetes中文版副主编在Lancet Diabetes Endocrinol、J Hepatol、Diabetes Care、Diabetes、Diabetologia、JCEM等杂志以第一及通讯作者发表SCI论文89篇。荣获国之名医•卓越建树、十大医学促进专家、国家健康卫士、江苏医师奖等参考文献：[1]中华内分泌代谢杂志,2021,37(04)：311-398.[2]American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S126-S144.[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178.[4]Weiqing W, et al. 2022 IDF.[5]Ji L, et al. 2022 IDF. eposter presentation.[6]Aroda VR, et al. Diabetes Care 2019;42:1724–32[7]Rodbard HW et al. Diabetes Care. 2019;42(12):2272–2281[8]Rosenstock J, et al. JAMA 2019;321:1466–80[9]Pratley R, et al. Lancet 2019;394:39–50[10]Mosenzon O, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:515–27[11]Pieber TR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:528–39[12]Zinman B et al. Diabetes Care. 2019;42(12):2262–2271.[13]中国糖尿病杂志,2014,22(08)：2-42.[14]中国实用内科杂志,2018,38(04)：292-344.[15]American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S179-S218.“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”